Von Markus Pohlmann

Während das Geburtsgewicht der Neugeborenen in Deutschland leicht zugenommen hat, sieht es bei den Frühgeburten anders aus. Dabei spielen der medizinische Fortschritt und die damit verbesserten Pflege- und Behandlungsmöglichkeiten von immer früheren Geburten eine Rolle.

Aber warum häuft sich ausgerechnet die Anzahl der Geburten, bei denen das Geburtsgewicht der Neugeborenen knapp unterhalb der jeweiligen Schwelle von 750g, 1000g, 1250g und 1500g liegt? Die Studie von Jürges/Köberlein-Neu gibt Antworten darauf: Weil unterhalb dieser Schwellenwerte die Abrechnungspauschalen jeweils deutlich höher sind als oberhalb der Schwellen. Seit der Einführung der auf Fallpauschalen bezogenen Abrechnungssysteme (Diagnosis-related Groups, kurz: DRG) im Jahre 2003 zeigt sich dieser Effekt sehr deutlich. In ihrer Analyse der deutschen Krankenhausdaten schätzen die Autoren, dass in den darauffolgenden acht Jahren in mindestens 12.000 Fällen das Geburtsgewicht nach unten korrigiert wurde, d.h. bei rund 18% der Frühgeburten unter 1500g. Dadurch wurden circa 100 Millionen Euro mehr an Erstattungen realisiert. Oftmals reicht eine Korrektur von wenigen Gramm aus, um höhere Erstattungen zu bekommen.

Die Manipulationen der Abrechnungssysteme –
eine Begleiterscheinung der durchregulierten Medizin

Dabei sind Manipulationen wie jene des Geburtsgewichts kein Einzelfall. Vielmehr sind die Manipulationen der Abrechnungssysteme – insbesondere das „Upcoding“ – eine stete Begleiterscheinung der durchregulierten Medizin. Wenn die Ärzte ihre Patienten auf der Abrechnung kränker machen, als sie tatsächlich sind, so wird von Upcoding gesprochen. Dieses ist nicht auf die deutsche Medizin beschränkt, sondern solche Manipulationen treten unter anderem in den USA, in Frankreich, Norwegen, Dänemark und Israel in ähnlicher Weise auf. So fiel in mehreren Ländern im Zusammenhang mit der Einführung von DRGs ein unmittelbarer Anstieg des Index für die Schwere der Krankheitsdiagnosen auf (Case-Mix-Index). Für einen Teil dieses Anstiegs wird das Upcoding verantwortlich gemacht. Schätzungen zufolge beliefen sich die durch das Upcoding verursachten Kosten in Deutschland für die ersten fünf Jahre nach der Einführung (2004-2009) auf eine Summe zwischen 1,9 und 3,24 Milliarden Euro. In den USA berechnete das Government Accountability Office (GAO) auf Medicare bezogen für das Jahr 2014 einen Betrag von rund 50 Milliarden US Dollar an irregulären Zahlungen. Sie gingen nicht nur auf Dokumentationsfehler zurück, sondern insbesondere auch auf Manipulationen. Wie lässt sich das Phänomen des Upcoding erklären?

Auf der Systemebene können wir ganz allgemein sehen, dass zu viele Regulierungen, wenn sie mit geringen Kontroll- und Aufdeckungswahrscheinlichkeiten einhergehen, die Anfälligkeit des Systems für gravierende Regelabweichungen erhöhen. So ist es z.B. im Falle der Manipulationen des Geburtsgewichts offenkundig, dass es um die Überprüfbarkeit und Kontrollierbarkeit der Angaben nicht gut bestellt ist. Denn das Geburtsgewicht der Neugeborenen ist eine sich schnell verändernde Größe und sie verlieren nach der Geburt ohnehin noch bis zu 5 Prozent an Gewicht. Ex post ist damit das Geburtsgewicht nicht mehr prüfbar.

Die Rolle der Krankenkassen

Aber auch die Organisationen im Umfeld der Krankenhäuser, z.B. die Krankenkassen, tragen zur Normalisierung solcher Manipulationen bei. In einem Interview mit der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung am 9.10.2016 sagte der Chef der Techniker-Krankenkasse dazu: „Es ist ein Wettbewerb zwischen den Kassen darüber entstanden, wer es schafft, die Ärzte dazu zu bringen, für die Patienten möglichst viele Diagnosen zu dokumentieren. Dann gibt es mehr Geld aus dem Risikostrukturausgleich, der hohe und teure Gesundheitsrisiken unter den einzelnen Kassen ausgleichen soll. Aus einem leichten Bluthochdruck wird ein schwerer. Aus einer depressiven Stimmung eine echte Depression, das bringt 1000 Euro mehr im Jahr pro Fall. Die Kassen bezahlen zum Beispiel Prämien von zehn Euro je Fall für Ärzte, wenn sie den Patienten auf dem Papier kränker machen. Sie bitten dabei um „Optimierung“ der Codierung. Manche Kassen besuchen die Ärzte dazu persönlich, manche rufen an. Und es gibt Verträge mit Ärztevereinigungen, die mehr und schwerwiegendere Diagnosen zum Ziel haben. Zudem lassen sich die Kassen in diese Richtung beraten. Dafür fallen Honorare an. Für all das haben die Kassen seit 2014 eine Milliarde Euro ausgegeben. Die fehlt für die Behandlung der Patienten. Das ist der Skandal!“

Die Überwachung der Krankenkassen durch das Bundesversicherungsamt und die Landessozialministerien scheint dabei in nur geringem Maße zu greifen. Auch bezogen auf die Abrechnungen der Krankenhäuser werden lediglich Stichproben geprüft und nicht alle auffälligen Abweichungen reklamiert. Wenn z.B. der medizinische Dienst der Kassen die Manipulation nicht nachweisen kann, müssen die Krankenkassen den Krankenhäusern eine Entschädigung für den Aufwand zahlen. Werden die Manipulationen erkannt, müssen die Krankenhäuser umgekehrt aber keine Strafe oder Aufwandsentschädigung zahlen, sondern erhalten lediglich weniger, nämlich die korrekte Erstattung. Damit ist ein devianzanfälliges Umfeld entstanden, welches die Neigung zu tricksen ganz offensichtlich befördert. Das System, das mehr Wettbewerb und Anreize für einen effizienteren Umgang mit Planvorgaben eingeführt hat, offenbart hier seine Schattenseiten. Es bestätigt die Erwartung, dass man umso mehr Regelabweichung erntet, je mehr Regeln man setzt. Im Grunde ist es wie in sozialistischen Systemen: Auch dort waren der manipulativen Phantasie im Umgang mit Planvorgaben kaum Grenzen gesetzt.

Für die Kliniken und Stationen sind die Manipulationen zugleich nützlich und dienen der Kostendeckung. Jeder Arzt in einem Krankenhaus muss heute zugleich auch wirtschaften, die Fallpauschalenabrechnung und die Deckungsbeitragsrechnung[1] im Griff haben, um sich seine Freiheitsspielräume zu bewahren. Das bedeutet, dass man in einem hoch regulierten System mit den Regeln gekonnt spielen muss, damit dem eigenen Bereich, dem Zentrum und der Klinik keine Nachteile entstehen. Dass dies auch Abweichungen von extern gesetzten Regeln beinhaltet, ist Teil der Problematik, welche hinter den Manipulationen der Abrechnungssysteme steht. Denn auch leitende Ärzte und Direktoren müssen sich heute kaufmännisch rechtfertigen und beschäftigen sich zu einem nicht unbedeutenden Teil ihrer Zeit damit, im Ampelsystem der Deckungsbeitragsrechnung kein rotes Stop-Signal zu bekommen.

Aber, wie in unserem Beispiel der Manipulationen des Neugeborenengewichts, führen Ärzte und Hebammen der Studie zufolge das Upcoding nicht bei jedem Kind durch und sind dabei nicht allein am finanziellen Anreiz für das Krankenhaus orientiert, sondern greifen insbesondere dann ein, wenn der Gesundheitszustand des Neugeborenen nicht so gut ist und dies weitere Behandlungskosten erwarten lässt. Es müssen aber auch nicht in jedem Fall die Ärzte und Hebammen sein, welche die Gewichtsangaben manipulieren, denn in den großen Krankenhäusern werden die Kodierungen danach durch die Controllingabteilungen geprüft und „optimiert“. Es sind vor allem kleinere, schwellenwertbezogene Manipulationen, die an der Tagesordnung sind. Weitreichendere Manipulationen sind nicht erkennbar.

Wie auch bei den Manipulationen in der Transplantationsmedizin ist die kriminelle Energie gering. Es sind in der Regel funktionale Manipulationen, mit denen das System so „gespielt“ wird, dass man mit den Tricksereien das Beste für das Krankenhaus und die Patienten herauszuholen versucht. Das ist vielleicht das Beruhigende daran.

 

Quellen

Jürges, Hendrik; Köberlein-Neu, Juliane (2013): First Do No Harm-Then Do Not Cheat: DRG Upcoding in German Neonatology (July 29, 2013). CESifo Working Paper Series No. 4341. Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=2302504

King, Kathleen M. (2014): Medicare fraud: progress made, but more action needed to address Medicare fraud, waste, and abuse. Full report on http://www.gao.gov/products/GAO-14-560T

Schönfelder, Tonio; Balázs, Silvia; Klewer, Jörg (2009): Kosten aufgrund von DRG-Upcoding durch die Einführung der Diagnosis Related Groups in Deutschland, in: Heilberufe 61.3: 77-81.

Schneider, Hendrik; Reich, Claudia (2012): Abrechnungsbetrug durch „Upcoding“, in: HRRS, Juni: 267-272. Online: http://www.hrr-strafrecht.de/hrr/archiv/12-06/?sz=6

 

Fußnotenverzeichnis

[1] Der Deckungsbeitrag (englisch contribution margin) ist in der Kosten- und Leistungsrechnung die Differenz zwischen den erzielten Erlösen (Umsatz) und den variablen Kosten. Es handelt sich also um den Betrag, der zur Deckung der Fixkosten zur Verfügung steht. Der Deckungsbeitrag kann sowohl auf die Gesamtmenge (DB) eines Produktes bezogen sein, als auch auf eine Mengeneinheit (db) (Stückgröße) [Quelle: https://de.wikipedia.org/wiki/Deckungsbeitrag]